一例迟发性剥脱性皮炎 值得所有医护人员关注

更新时间:2019-07-03

一患者出院6天后来诊,见患者双手呈手套样脱皮,不看不知道,一看吓一跳,上图:

案例回顾:

患者女,77岁,因发作性胸闷,憋喘2年余,再发半年来诊,2016年10月行冠脉造影示三支病变,行冠脉搭桥手术,无药物和食物过敏史,本次住院诊断:冠心病 不稳定性心绞痛,冠状动脉搭桥术后,高血压病(3级,很高危组)。

住院期间行冠脉CT检查,静脉应用碘克沙醇100毫升,常规用口服药物(在家一直服用):阿司匹林肠溶片、氟伐他汀钠缓释片、富马酸比索洛尔、单硝酸异山梨酯片;静脉滴注药物:单硝酸异山梨酯氯化钠注射液,环磷腺苷葡胺。

患者行冠脉CT过程中右前臂造影剂外渗,外渗处皮肤肿胀,发硬伴触疼,疼痛评分1分,随即行左前臂穿刺,左前臂静脉成功注射碘克沙醇。

右前臂肿胀处给予硫酸镁湿敷,安普贴贴敷,第三日肿胀明显缓解,疼痛减轻。行冠脉CT检查后患者述双手及前臂瘙痒,给予氯雷他定片口服,CT检查后第四日出院。出院6日后来咨询皮肤脱皮情况,皮肤科会诊:剥脱性皮炎,对症治疗,预防感染。

文献查阅

碘克沙醇致迟发性过敏反应偶尔发生,通常表现为轻度的呼吸道和皮肤反应,如呼吸困难、皮疹、红斑、荨麻疹、瘙痒和血管性水肿,它们可在注射后立即出现也可在几天后出现。

可能发生低血压或发热。曾有报道发生严重甚至毒性皮肤反应。严重的反应如喉头水肿、支气管痉挛或肺水肿和过敏样休克非常罕见。

由此推断,上述患者应该是应用碘克沙醇后出现的迟发性严重皮肤毒性反应。这种情况并不多见,作者从百度学术、中国知网、万方数据库仅查阅到一篇相关文献,与本患者相似。

碘克沙醇知识点回顾

碘克沙醇性状

碘克沙醇是非离子型、双体、六碘、水溶性的X线造影剂。无色至淡黄色澄明水液体,与全血和其它相应规格的非离子型单体造影剂相比,所有临床使用浓度的纯碘克沙醇水溶液具有较低的渗透压。通过加入电解质,本品和正常的体液等渗,本品的pH值为6.8-7.6。

碘克沙醇适应症

碘克沙醇为注射用造影剂,适用于锥管内造影、心脑血管造影、静脉内尿路造影。其作用原理是结合碘在血管或组织内吸收X射线造成影像显示。

碘克沙醇药理作用

注射时,有机结合碘在血管/组织中吸收射线。碘克沙醇注射液对病人肾功能只产生轻微的影响。

对于血清肌酐水平在1.3-3.5 mg/dL的糖尿病患者,使用本品后仅3%病人肌酐水平的上升≥0.5 mg/dL,而无肌酐水平上升≥1.0 mg/dL的病人。

从邻近的管状细胞释放的酶(碱性磷酸酶和N-乙酰-β-葡萄糖亚酰胺酶) 较注射非离子型单体造影剂要少,与离子单体型造影剂比较也有相同的趋势。碘克沙醇注射液还有很好的肾脏耐受性。

碘克沙醇药代动力学

碘克沙醇在体内快速分布,平均分布半衰期约为21分钟。表观分布容积与细胞外液量(0.26 l/kg 体重)相同,这表明碘克沙醇仅分布在细胞外液。平均排泄半衰期约为2小时。

碘克沙醇主要由肾小球滤过经肾脏排泄。健康志愿者经静脉注射后,约80%的注射量在4小时内以原形从尿中排出,97%在24小时内排出。只有约1.2%的注射量在72小时内从粪便中排泄。最大尿药浓度在注射后约1小时内出现。

碘克沙醇不良反应

常见的不良反应为轻度的感觉异常,如热感和冷感。外周血管造影常会引起热感,而远端疼痛偶尔发生。腹部不适/疼痛非常罕见,胃肠道反应如恶心、呕吐也很少见。

过敏反应偶尔发生,通常表现为轻度的呼吸道和皮肤反应,如呼吸困难、皮疹、红斑、荨麻疹、瘙痒和血管性水肿,他们可在注射后立即出现也可在几天后出现。可能发生低血压或发热。曾有报道发生严重甚至毒性皮肤反应。严重的反应如喉头水肿、支气管痉挛或肺水肿和过敏样休克非常罕见。

过敏样反应的发生可能与剂量和用药途径无关,使用β受体阻滞剂的病人其过敏反应的症状可能不典型,容易误为迷走神经反应。

可能发生严重的呼吸道症状和征兆(包括呼吸困难、支气管痉挛、喉痉挛、非心源性肺水肿)和咳嗽。

碘克沙醇应用预防措施:

1.确定有高危因素的病人。

2.确保体内有充足的水分,如有必要,可在检查前由静脉维持输液直到造影剂从肾脏清除。

3.在造影剂清除之前避免任何加重肾脏负担的肾毒性药物、口服胆囊造影剂、动脉钳闭术、肾动脉成形术或其它大型手术。

4.为防止乳酸性酸中毒,必须停用二甲双胍并将造影剂检查推迟至48小时后。停用二甲双胍、给病人充足的水分、监测肾功能和仔细观察乳酸性酸中毒的症状。

5. 严重肝肾功能不全的病人需特别注意,因为这些病人清除造影剂的时间明显延长。血透的病人在接受造影剂检查后应立即进行血液透析。

6. 含碘造影剂可加重重症肌无力的症状。嗜铬细胞瘤病人在介入治疗时应给予预防高血压危象的α受体阻滞剂。甲亢病人也需特别注意。多发结节性甲状腺肿的病人在使用碘造影剂后有发展成甲亢的可能。

7.一旦外渗,常规处理方法为抬高患肢和局部冷敷。万一发生隔室综合征需手术减压。

8. 观察时间 :使用造影剂后的病人应至少观察30分钟,因为大多数的严重不良反应都发生在这段时间。然而,经验表明 :过敏反应可能发生在几小时甚至几天后。

参考文献

[1]韩毅,靳迺诗,牟燕.碘克沙醇致迟发性剥脱性皮炎[J].药物不良反应杂志,2016,18(2):140-141. [2] 张莉,张抗怀,王娜等.碘克沙醇全脑血管造影致迟发型过敏反应分析[J].临床药物治疗杂志,2017,15(4):58-60.

[3] 赵亮,朱深银,向翼等.碘普罗胺致迟发性过敏样反应1例[J].中国医院药学杂志,2017,37(10):1000-1002.

作者:张青云

作者单位:济宁医学院附属医院